Wordt lid

Registreer

Ondergetekende wenst te worden toegelaten als lid van de NVS

Persoonsgegevens

Geslacht *

Man Vrouw

Titel

Voorletters *

Roepnaam *

Tussenvoegsel

Achternaam *

E-mailadres *

Je e-mailadres is tevens je gebruikersnaam

Geboortedatum *

Nationaliteit *

Adres inclusief http:// invoeren

Privé

Adres *

Postcode *

Plaats *

Land *

Telefoon privé *

Op welk adres wil je NVS-correspondentie te ontvangen?

Privé Werk

Werkgever

Functie

Werkgever

Afdeling

Adres

Postcode

Plaats

Land

Telefoon werk

Factuuradres

Het lidmaatschap is persoonlijk. Ook wanneer je een ander factuuradres opgeeft dan je prive-adres blijf je te allen tijde verantwoordelijk voor tijdige betaling.

Tenaamstelling *

Afdeling / Ter attentie van

Adres *

Postcode *

Plaats *

Land *

Je referentie / P.O. nummer (max 50 tekens)

Wil je een persoonlijk abonnement op 'Health Physics' à $ 108,00/jaar? (op privé-adres) *

Ja Nee

Wil je lid te worden van een afdeling?

Afdeling IS Afdeling BG Afdeling NIS Afdeling GV Afdeling SC

Opleiding *

Anders HBO Universitair

Instelling, studierichting, behaald examen, examenjaar

Specialistische opleiding in stralingshygiëne *

Niveau 2/ACD Niveau 3/CD Niveau 4 Niveau 5 TMS, namelijk variant: Anders, namelijk:

Instituut *

Datum diploma *

Diploma *

- Moet van het bestandstype .doc, .docx of .pdf zijn
- Mag een maximale bestandsgrootte van 5 MB hebben

Omschrijving huidige werkzaamheden *

Ervaring op gebied van stralingshygiëne *